Afspraak maken
Naam *:
Voorletters *:
Geboortedatum:
Telefoonnr. overdag *:
E-mail adres *:
Cliëntnummer:

Bezoek reden:

Periodieke controle van de lenzen die ik via Optilens draag
Periodieke controle van de lenzen die ik elders heb aangeschaft
Eerste aanpassing van contactlenzen
Ik wil advies over andere contactlenzen
Second opinion
Gebruikers instructie over mijn nieuwe lenzen

Gewenste datum:
Gewenst tijdstip:

Afspraak is pas definitief na bevestiging vanuit Optilens i.v.m. beschikbare tijdstippen.

Bezoek adres:

Amsterdam Amstelveen

Ik wil geholpen worden door:

F. de Beer Amstelveen
M. Fakhor Amsterdam
M. Boutesteijn Amsterdam
H. Mader Amsterdam
Geen voorkeur
Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden

Optilens Privilege Systeem
Ontdek het gemak van nachtlenzen
Optilens Amsterdam
Muntplein 2
1012 WR, Amsterdam
T: 020 - 623 93 07
T: 020 - 622 76 32
F: 020 - 626 90 56
Optilens Amstelveen
Van der Hooplaan 9
1185 EV, Amstelveen
T: 020 - 641 07 94
F: 020 - 453 66 38